Cirurgia Bariátrica: perguntas e respostas
O que é cirurgia bariátrica? A cirurgia bariátrica é uma modalidade de tratamento para obesidade que consiste em modificar cirurgicamente a anatomia do aparelho digestivo para favorecer um menor aporte calórico e assim, induzir a perda de peso. Não existe apenas um único tipo de cirurgia bariátrica. Existem várias modalidades cirúrgicas e elas podem ser divididas do ponto de vista funcional em: predominantemente restritivas, em que a perda de peso é atribuída principalmente a uma redução no volume do estômago, predominantemente disabsortivas, em que o principal efeito está relacionado a uma diminuição na capacidade de absorção de calorias e nutrientes pelo intestino. Além disto elas induzem a modificações em hormônios que regulam o apetite e o controle glicêmico, em maior ou menor grau, como veremos mais adiante. De todos os tipos de tratamento para obesidade, sem dúvida alguma, a cirurgia bariátrica é a que induz maior perda de peso dentro de um determinado intervalo de tempo e a uma resolução ou diminuição mais efetiva das complicações relacionadas a obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, doenças osteodegenerativas, apnéia do sono, etc. Entretanto, por ser um método invasivo e passível de complicações, ela é reservada para o tratamento de casos mais graves de obesidade, onde o benefício da cirurgia supera em muito os riscos relacionados ao procedimento. Para quem está indicada a cirurgia bariátrica? A cirurgia está indicada para pacientes portadores de obesidade grau III, que são aqueles cujo o índice de massa corpórea (IMC) é ≥ 40 kg/m² e para casos de obesidade grau II (IMC entre 35 e 39,9 kg/m²), acompanhada por complicações graves relacionadas a obesidade, como diabetes, hipertensão arterial, apnéia obstrutiva do sono, cardiomiopatias relacionadas ao excesso de peso, doenças osteodegenerativas graves que dificultam a locomoção e qualidade de vida do paciente, como osteoartrites em joelhos, quadris, coluna e outras articulações, hérnia de disco, etc. Para calcular o IMC, utilize a seguinte fórmula: Peso/Altura², ou você pode clicar neste link e acessar a calculadora de IMC da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia (SBEM). A faixa etária indicada para cirurgia bariátrica, no momento, vai dos 18 aos 65 anos de idade. É contraindicada para pacientes de alto risco cirúrgico, como portadores de insuficiência cardíaca e doença coronariana graves, insuficiência hepática (cirrose hepática de grau avançado) e renal (por exemplo, pacientes em diálise), dependentes de álcool, drogas e outras substâncias psicoativas e portadores de distúrbios psiquiátricos graves. Entretanto, tais critérios de indicação e contraindicação estão constantemente em discussão e é provável que passarão por reformulações em breve, admitindo-se mais pacientes, como os de idade acima de 65 anos e adolescentes entre 16 e 18 anos e portadores de diabetes tipo II com IMC entre 30 e 35 kg/m² que não conseguem atingir um controle glicêmico adequado, apesar de diversas intervenções do endocrinologista. Quais os tipos de cirurgia bariátrica, como ela induz perda de peso e qual especialista deve operar? A cirurgia deverá ser realizada por cirurgião do aparelho digestivo habilitado e somente após indicação do médico endocrinologista. Enfatizaremos aqui as duas modalidades cirúrgicas mais realizadas em nosso meio por apresentarem a melhor relação risco x benefício, a Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico (chamarei aqui pelo nome mais curto e comum – sleeve) e o Bypass Gastrojejunal em Y de Roux (ou apenas bypass). Ambas as técnicas devem ser realizadas preferencialmente por via laparoscópica ao invés das antigas técnicas por via aberta da cavidade abdominal. Todas as cirurgias são feitas sob anestesia geral. Não entrarei em detalhes a respeito do Duodenal Switch, Derivação Bílio-Pancreática e Banda Gástrica Ajustável, por serem técnicas menos utilizadas e mais passíveis de complicações (poderei abordar em um outro artigo, se assim desejarem) e para não deixar o assunto muito pesado. Futuramente em outro post comentarei sobre o Balão Intragástrico. Gastrectomia Vertical ou Sleeve Gástrico O sleeve consiste na redução do volume gástrico através de uma linha de corte longitudinal ao longo do estômago, onde é excluída a área junto a grande curvatura gástrica. Utiliza-se uma sonda calibradora (vela) introduzida dentro do estômago que servirá como ponto de referência para se realizar o corte e a sutura ou grampeamento do estômago remanescente. Quanto mais estreita a sonda, menor será o volume gástrico final. Comparado a outras técnicas, tem a vantagem de ser uma técnica mais simples e com tempo cirúrgico mais curto. Pode ser utilizada tanto como procedimento único para perda de peso quanto pode auxiliar em um emagrecimento inicial em pacientes com obesidade muito acentuada, preparando o mesmo para uma técnica cirúrgica definitiva a ser feita em um segundo tempo, como o bypass e outros procedimentos mais complexos. A perda de peso, bem como a remissão de doenças como o diabetes tipo II e hipertensão arterial, são menores do que no bypass e existe um risco em potencial de piora dos quadros de refluxo gastroesofágico em quem já apresenta esta situação clínica, em comparação as outras técnicas. Por outro lado, o risco de carências nutricionais e necessidades de suplementação pós-operatória é menor (exceto em relação à Vitamina B12). Bypass Gastrojejunal em Y de Roux O bypass (figura 2) é uma técnica mais complexa e consiste em reduzir o estômago a uma pequena câmara entre 25 e 50 ml de volume e desviar o trânsito alimentar diretamente para a parte do intestino delgado conhecida por jejuno, excluindo cerca de 50 cm de passagem do alimento pela parte inicial do intestino delgado, conhecida por duodeno. As enzimas digestórias que são produzidas pelo pâncreas e os sais biliares que são liberados dentro do duodeno que, a partir de então não receberá mais o bolo alimentar, são levados para o jejuno através de outra junção (anastomose), cerca de um metro após o alimento ter deixado o estômago. Pode-se colocar um anel ao redor do estômago reduzido, para se aumentar a eficácia da técnica, mas esta medida vem cada vez sendo menos utilizada pelo risco de complicações. Eu sei que é difícil entender estes termos técnicos acima, mas o que interessa de fato é entender que esta técnica tanto reduz o volume do estômago (restritiva) quanto diminui